Тупик
Психиатр Александр Данилин – о том, почему из психбольницы нельзя выйти здоровым

Рассказ сотрудницы одной из московских клиник: «Ей 11 лет, внучке моей. И она почти всю жизнь жаловалась на то, что у нее головка болит. Потом у нее появились голоса, она слышала. Но нам долго про это не говорила и только потом стала жаловаться. Рассказывала, что слышит мои и мамины голоса, будто мы на нее ругаемся. Месяца два лечились. Вот, а сейчас все слава Богу».

При лечении этой девочки я пользовался не психиатрическими препаратами, а абсолютно безвредными композициями, как бы кусочками молекулы белка, которые не имеют никакого отношения к психотропным препаратам. Как видите, этого оказалось достаточно, чтобы она вернулась к нормальной жизни. А теперь давайте попробуем пофантазировать, что стало бы с этим ребенком, если бы ее родители пошли обычным путем и отвели дочь к детскому психиатру.

Итак, ранняя детская шизофрения. Таков диагноз, который сразу же возникнет в голове у врачей. Это — госпитализация в психбольницу. Это — нейролептики. Нейролептики у ребенка десяти лет будут вызывать угнетение основных жизненных функций. Ей будет трудно думать, трудно говорить. Нарушится координация движений. Но при этом голоса, которые она слышала, тоже исчезнут. Придет бабушка, сама медработник, к врачу и скажет: «Да что ж это такое? Внучка-то у меня стала какая-то другая». Ей скажут: «А что вы хотели? Такое тяжелое заболевание». Девочку выпишут из психбольницы, оставив на тех же нейролептиках. Где-нибудь через полгода она не сможет учиться в школе, потому что у нее наступит беда с концентрацией сознания. Бабушка забьет тревогу, снова пойдет к психиатрам, они скажут: «Ах, какое тяжелое заболевание!» и поменяют нейролептик. В лучшем случае. В худшем — просто увеличат дозу. Ребенок немножко адаптируется, но станет странным. Очень возможно, что начнет заговариваться, ходить под себя. Через несколько месяцев бабушка опять придет к психиатру, тот снова покачает головой — тяжелая болезнь, бедная девочка! — и еще раз поменяет нейролептик. Или не поменяет, а увеличит дозу. Потом девочка подрастет, у нее начнется пубертатный криз. И не найдется ни одного врача, который решится отменить ей нейролептики во время пубертатного криза, поскольку считается, что психические заболевания в это время должны мучительно ухудшаться. Из-за постоянного приема нейролептиков девочка будет находиться в «зомбированном» состоянии. У нее будут притуплены эмоции, она будет туго соображать. Иногда она будет устраивать что-то вроде забастовок, пытаясь прервать лечение. Чтобы справиться с этим, ее снова на какое-то время положат в психбольницу и так далее. И так будет продолжаться всю жизнь. В этот замкнутый круг попадают 90 % людей, определенных на лечение в психиатрическую лечебницу. А все потому, что средний российский психиатр не умеет и не хочет делать ничего, кроме назначения нейролептиков. Они так и говорят обычно: «Я не психотерапевт, я психофармаколог».

Вообще, что такое российская психиатрия? На мой взгляд, ее историю следует отсчитывать с 1836 года. Это был год, когда в журнале «Телескоп» Петр Чаадаев опубликовал свое первое «Философическое письмо». Результатом этой публикации стало следующее: царь Николай I объявил русскому народу, что Чаадаев сумасшедший. И этот факт моментально и благополучно признали психиатры. Вот, собственно, самое главное, что можно сказать о российской психиатрии. Дальше все развивалось по тому же сценарию. Если в 1920-х годах рабочей силы было мало, государству было нужно мало психических больных, и тогда диагнозов ставили мало. В семидесятых, при декларированной всеобщей занятости населения, напротив, было выгодно прятать людей в больницы, чтобы они не портили статистику, и диагнозы ставились в чудовищно огромных количествах.

Казалось бы, как можно манипулировать диагностикой? Ведь болезнь либо есть, либо ее нет. Давайте в этом разберемся. В основе современной психиатрии лежит так называемая «немецкая школа», классиками которой считаются Эмиль Крепелин и Карл Ясперс. Систематический труд Ясперса по общей психопатологии, в котором он описал все известные психопатологические состояния, считается базовым. Но все забывают о том, что Ясперс имел в виду не только описание, но и некий метод. Он считал, что у человека есть один-единственный способ понять другого человека — надо найти аналогию в себе самом. Вот передо мной, допустим, сидит девушка и теребит бахрому своего платка. Я не знаю, что она при этом чувствует. Но могу накинуть себе на плечи платок и попробовать осознать, что чувствует человек — что Я чувствую! — когда делаю это.

Чтобы работать по этому методу, врачу нужно непрерывно расширять мир своих собственных ощущений и состояний. Это вполне возможно, но это, конечно, большой духовный труд. Чем-то похожим занимаются актеры. Но актеру не надо выносить суждений о степени патологичности того состояния, которое он играет, поэтому ему немного легче. А для психиатра тут начинается сложнейшая вещь, которая называется «психодинамический подход». Это такая модель вчувствования в пациента.

Какого-то похожего отношения ждут пациенты, идя к психиатру, и по сей день. Но ничего подобного не происходит. В российской психиатрии в основном используется более простой нозологический подход. И до сих пор в нашей стране для того, чтобы поставить психиатрический диагноз, не нужны никакие данные обследований, не нужно пытаться влезть в шкуру пациента. Я просто должен из картинок психопатологии подобрать какую-то подходящую. Для этого мне приходится выступить в роли журналиста. Я в истории болезни должен описать психический статус человека, который сидит напротив меня. Его эмоциональное состояние, мимику — в общем, все то, что я могу сказать про его сиюминутное состояние. Из этого описания, и только из него, вытекает диагноз. Так было в семидесятые, и до сих пор так. Под диагнозом должны стоять три подписи, то есть еще два врача должны со мной согласиться. При этом, скорее всего, эти врачи сами пациента смотреть не будут, они только прочтут мое описание. После этого диагноз будет окончательным, и оспорить его даже в судебном порядке будет невозможно. Я еще раз подчеркну: никаких электроэнцефалограмм, никаких психологических тестов, никаких анализов — ничего этого не нужно для выставления диагноза. Нужен только мой взгляд на вас. Очень грубо говоря, я должен увидеть в вас одно из двух психиатрических заболеваний. В одном случае это шизофрения, в другом случае — маниакально-депрессивный психоз. Ну, есть еще эпилепсия, но в московской психиатрической школе она практически не рассматривается. Увидеть признаки этих заболеваний очень легко.

Я не утверждаю, что на самом деле психически больных людей не существует. Здесь, на мой взгляд, действует правило трех процентов. Где-то 3 % людей, которые попадают на лечение с диагнозом «алкоголизм», на самом деле страдают алкоголизмом. Где-то 3 % людей, которые попадают на лечение с диагнозом «шизофрения», действительно страдают шизофренией. Все остальное — это состояния, которые обусловлены какими-то понятными органическими процессами в нервной системе или же теми или иными психологическими переживаниями. В том числе, между прочим, условной выгодой болезни. Ведь болезнь — это некоторое состояние, которое лишает человека ответственности. Можно жить годами в психбольнице — это не очень приятно, но гораздо проще, чем жить в реальной жизни. Что остается делать врачу в такой ситуации? Пытаться перевоспитать человека или выполнить то, чего он хочет, оставить ему его койку в больнице?

Я с годами стал специалистом по отмене нейролептиков. Это безумно неблагодарное занятие. Потому что люди мало того, что получают некие прямые изменения в нервной системе из-за многолетнего приема этих препаратов, они еще и выпадают из жизни на время лечения. Вот перед нами человек, у которого не было опыта подростковых переживаний, не было первой любви, не было ничего того, что мы называем «психологическим ростом». И если мы вдруг решили снять его с нейролептиков, происходят страшные вещи, потому что на протяжении нескольких лет этому человеку надо прожить все то, что мы проживаем десятилетиями. Психиатр ему в этом помогает, и это адский труд для обоих. И не каждый психиатр на него решится, и не каждый пациент.

Изменить что-либо в сегодняшней психиатрии очень трудно. Для ЮНЕСКО состояние психиатрии — один из критериев культуры. По уровню отношения к психически больным судят об уровне культуры страны. У нас здесь ничего качественно не изменилось и вряд ли изменится в ближайшие десятилетия. Для того, чтобы что-то изменилось, никакие приказы и указы не помогут. Нам надо вырастить новую генерацию психиатров. Должны быть созданы новые школы. Должно радикально измениться отношение к преподаванию этой дисциплины. Должны, наконец, откуда-то взяться новые преподаватели, ведь человек, который 25 лет читал одну и ту же лекцию о шизофрении, не сможет прочитать лекцию по психодинамике. Конечно, появились какие-то прогрессивные вещи. Закон о психиатрической помощи, несомненно, — прогрессивная вещь. Но в действительности ничего не меняется. Потому что реальная перемена — это изменение отношения специалистов. А этого мы будем еще долго ждать. Вот мы приняли некую международную классификацию заболеваний, которая называется МКБ-9. В ней уже почти нет шизофрении, ее там те самые 3 %, и выставить ее по этой классификации представляется крайне затруднительным. Однако большинство советских психиатрических школ сообщило, что «мы придерживаемся других взглядов». И вот реально существующая классификация, которая резко ограничила постановку диагнозов, ничего не изменила.

Я вот точно не помню, в 1995 году, кажется, был принят закон. Замечательный закон о социальной защите инвалидов. И там был раздел о возможности составления для инвалида индивидуальной программы реабилитации. Ведь в больнице человек выздороветь не может. То состояние, в котором нас выписывают из больницы — это еще не выздоровление. Надо восстановить и свою социальную среду: выйти на работу, припасть к груди любимого, и так далее. А восстановление в реальности для инвалидов по психическому заболеванию — сложнейший комплекс. Эти люди должны где-то работать, у них должна быть возможность где-то общаться, где-то танцевать… И это все должно происходить вне стен больницы. Разумеется, ни в одной социальной службе денег на эти индивидуальные программы социальной реабилитации, предусмотренные законом, вы не найдете. Точно так же, как нигде в Москве вы не найдете места, где выставляют диагноз по принятой министерством действующей классификации. Он будет выставлен так, как угодно школе, в рамках которой действует больница. Психиатрия — это не наука, а такая система мнений. И люди тысячами падают жертвами этих мнений. Когда-то однажды введенное Андреем Владимировичем Снежневским, нашим академиком, которого я считаю политическим преступником, понятие «вялотекущая шизофрения» искалечило миллионы жизней.

Я приведу простую аналогию. Согласно государственной программе «Образование», в Москве активно реконструируют школы. Для них строят новые здания — светлые, комфортные, оснащенные по последнему слову техники. Каждому ученику выдают собственный компьютер. Во всех кабинетах есть прекрасные пособия. Но учителя при этом в школе остаются старые. Они на уроке бубнят текст по учебнику и задают колоссальные задания на дом, чтобы родители нанимали репетиторов (в первую очередь их самих). Какая разница, насколько современными будут кабинеты учителей, если дети, занимающиеся в них, так и не получат знаний? Никакая государственная программа не имеет смысла без учета личности работающего в ней человека. А человек слаб — он с большей вероятностью будет пользоваться недостатками привычной ему системы в своих шкурных интересах, чем попытается изменить самого себя — это очень тяжелая работа.

Все всегда упирается даже не в специалиста, а в того, кто его учит, и в ту систему требований, которые к этому специалисту предъявляются. И пока такая система не изменится, мы можем делать все, что угодно. Можем построить шикарные психбольницы с душем и туалетом в каждой палате. Но в них по-прежнему будут лежать люди с бессмысленными лицами, душой и психикой которых никто заниматься не будет.

Могут существовать только две цели госпитализации пациента в психиатрическую больницу: лечение больного и его изоляция от общества. Лечение в психиатрии — это попытка понять и помочь душе страдающего человека, именно это имел в виду Ясперс.

Но лечением отечественная психиатрия не занимается — врачи занимаются только изоляцией больного. У психиатрических стационаров есть одна задача: больной должен спокойно лежать в палате и «не мешать врачу работать» — т. е. писать истории болезни. Для того, чтобы «не мешать», он должен перестать говорить, и, желательно, думать, чего очень несложно добиться «тщательным» подбором нейролептиков. И это не стоит особого труда — представители фирм-производителей соответствующих препаратов стаями вьются вокруг больниц.

При такой задаче терапии врачу собственную душу развивать незачем — все просто, а отпуск большой, да и проценты за вредность платят. Так называемый «нозологический» подход в московской психиатрической школе, созданной А. В. Снежневским, сводится к умению ставить один диагноз — шизофрению, что, согласитесь, тоже особого ума и напряжения души не требует. Диагноз в психиатрии из реальной медицинской задачи давным-давно превратился в мифологему, позволяющую врачу не задумываться о внутреннем содержании души больного. Зато мифологема эта позволяет врачу, после получения весьма поверхностного образования, испытывать чувство власти и превосходства над больным.

Я расскажу историю про одного моего друга. У него заболела жена. Когда он пришел с этой проблемой к психиатру, заведующей отделением одной очень известной клиники, та сказала, что его жену можно, конечно, положить полечиться. Но это не будет иметь никакого смысла, потому что на самом деле его жена одержима бесами. И тысячи за три, кажется, долларов можно этих бесов изгнать. Это слова заведующей отделением одной из самых известных клиник Москвы. Тогда мой приятель обратился к другому психиатру, тоже вполне именитому. Тот сказал, что нужно заплатить пару тысяч долларов, и он вместе с этой пациенткой двое суток проведет на дежурствах «Скорой помощи». Тогда она увидит реальные страдания, и «вся блажь» у нее пройдет. Со стороны это выглядит сумасшествием психиатров, но в действительности — это тупик. Просто люди начинают понимать, что за привычное назначение таблеток, текущие слюни и бессмысленный взгляд никто платить уже не хочет. Но найти какое-то другое базовое мировоззрение, пользоваться психодинамическими подходами к лечению они не могут. Их краткое образование изначально не приучило тратить душевные силы. Вот они и пытаются продавать то, что поближе лежит — экзорцизм или стрессовые нагрузки. Всему остальному надо учиться, что сложно, а врачи не привыкли думать. Это и есть главная беда нашей психиатрии.

Записала Мария Бахарева
Источник: журнал Русская жизнь, 28.03.2008
Мой комментарий:
Интервью замечательное. Особенно показателен фрагмент, где написано, что когда у самих врачей-психиатров заболевает кто-либо из родственников, они бросаются на поиск любых иных средств избавления от заболевания (в том числе, к психотерапии), только потому, что знают, насколько неэффективно и опасно для здоровья стандартное лечение психотропными препаратами. Лечить ими свою жену, мать, отца, ребенка никто из психиатров не стал бы в связи с огромным количеством побочных действий и осложнений, отражающихся как на физическом здоровье (возникают параличи, потеря полового влечения, аппетита, кожной чувствительности), так и на психическом (возникает нейролепсия, включающая эмоциональное и интеллектуальное снижение, огрубение, вялость, апатию). Человек буквально превращается в пассивное и равнодушное существо с пустой головой, лишенной каких-либо мыслей, и бессмысленным взглядом, о чем верно заметил А.Данилин. Сделать такого пациента здоровым уже нельзя, можно только лечить его всю оставшуюся жизнь.

Зная об этом, обращаться за психиатрической помощью добровольно, а тем более платить за нее, люди не хотят. Психиатрические больницы испытывали бы острую нехватку пациентов, если бы большинство тех, кто туда попадает, не госпитализировали в недобровольном порядке, как лиц, представляющих «непосредственную опасность для себя и окружающих», по гнусной 29-й статье Закона о психиатрической помощи и ложным доносам родственников. Даже любого из выписанных врачи боятся потерять и стараются держать под наблюдением и действием препаратов как можно дольше и всеми возможными средствами. Часто для этого намеренно прописывают препараты, вызывающие привыкание и зависимость. Без них сразу появляется абстинентный синдром («ломка») и потом больной как забитая собака сам бежит к врачу за очередной «дозой».

Огромную дыру в правовом поле, в которую может провалиться любой как в яму с нечистотами, создает 29-я статья Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Доказывать в суде предусмотренную ею «непосредственную опасность для себя и окружающих», которая является основанием для недобровольной госпитализации, от психиатров не требуется – им достаточно поставить под диагнозом три подписи. Их они ставят, даже не осматривая больного, потому что всегда соглашаются друг с другом. Об этом и пишет А.Данилин. В связи с этим интересы пациента всегда отходят на второй план перед корпоративными и материальными интересами врачей, которым невозможно ничего противопоставить. А попробуйте найти человека, которого нельзя упечь в сумасшедший дом, если врач воспользуется пунктом в) 29-й статьи и объявит, что если оставить человека без психиатрической помощи, то будет нанесен «существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния». Кто и каким образом сможет доказать, что его психическое состояние не ухудшится, если его не положить в психиатрическую лечебницу?

Признаки психического заболевания можно безо всяких затруднений усмотреть как в повышенной эмоциональности, так в повышенной сдержанности, которая называется у психиатров «эмоциональной холодностью» и является симптомом шизофрении. Испытуемый совершенно спокоен, не повышает голос, вежлив? Так это апатия, потеря интереса к окружающему – вполне тянет на вялотекущую шизофрению. Горячится, пытается доказать, что ошибка, мол, вышла? Все ясно: склонность к агрессии – опасен для окружающих. А может, вообще молчать? Ну, тут дело совсем плохо – ступор, срочно в больницу! Перед комиссией психиатров каждый оказывается в положении одноглазого шахматиста, игравшего с Остапом Бендером, – какой ход ни сделай, все равно в конце партии получишь доской по голове.

Что можно сделать в таком положении? В лечебнице можно провести всю жизнь – решения о продлении срока принудительного лечения штампуются судами автоматически, на основании заключения лечащего врача. А если человек окажется на свободе? Найти другого психиатра, получить справку о своей вменяемости и подавать в суд на тех, кто держал тебя среди сумасшедших? Как бы не так! Во-первых, далеко не каждый психиатр решится обвинить своих коллег в непрофессионализме или в прямом преступлении. Не каждый решится и ответственность на себя взять: а вдруг сегодня вы получите подтверждение, что здоровы, а завтра убьете кого-нибудь – потом проблем не оберешься. Во-вторых, те, кто держал вас в больнице, могут заявить, что вы в данный момент здоровы именно потому, что вас хорошо лечили. А до лечения вы были тяжело больны. По словам одного военного психиатра, тут «главное – правильно оформить историю болезни. Всегда можно какие-то черты личности притянуть к психическому заболеванию». В-третьих, возможен и самый страшный вариант: в результате «лечения» вы и в самом деле станете психически больным, и тогда уже никто никогда ничего не докажет.

P.S. Хотел бы поблагодарить А.Данилина за смелость выразить мнение, не совпадающее co взглядами, которые не принято подвергать сомнению и критике в среде врачей-психиатров.